各種様式等（居宅サービス事業所等）

添付書類様式等

必要な様式等を以下よりダウンロードしてご利用ください。

付表（該当するサービスのみ）　注：必ず提出が必要です

• 付表第一号（一） 訪問介護事業所の指定等に係る記載事項 （Excel 27.0KB）
• 付表第一号（二） 訪問入浴・介護予防訪問入浴介護事業所の指定等に係る記載事項 （Excel 23.4KB）
• 付表第一号（三） 訪問看護・介護予防訪問看護事業所の指定等に係る記載事項 （Excel 25.3KB）
• 付表第一号（四）　訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業所の指定等に係る記載事項 （Excel 24.5KB）
• 付表第一号（五） 居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導事業所の指定等に係る記載事項 （Excel 18.0KB）
• 付表第一号（六） 通所介護事業所の指定等に係る記載事項 （Excel 45.9KB）
• 付表第一号（七）　通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業所の指定等に係る記載事項 （Excel 35.5KB）
• 付表第一号（八）　短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定等に係る記載事項（単独型） （Excel 27.6KB）
• 付表第一号（九）　短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定等に係る記載事項　（空床利用型・本体施設が特別養護老人ホームの場合の併設事業所型） （Excel 29.4KB）
• 付表第一号（十）　短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定等に係る記載事項（本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設事業所型） （Excel 31.5KB）
• 付表第一号（十一）　短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業所の指定等に係る記載事項 （Excel 30.2KB）
• 付表第一号（十二） 特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業所の指定等に係る記載事項 （Excel 24.3KB）
• 付表第一号（十三） 福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与事業所の指定等に係る記載事項 （Excel 17.7KB）
• 付表第一号（十四） 特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売事業所の指定等に係る記載事項 （Excel 17.4KB）
• 付表第一号（十五） 介護老人福祉施設の指定等に係る記載事項 （Excel 28.8KB）
• 付表第一号（十六） 介護老人保健施設の許可等に係る記載事項 （Excel 34.9KB）
• 付表第一号（十七） 介護医療院の許可等に係る記載事項 （Excel 40.6KB）

標準様式等

• 標準様式1_01_勤務表_訪問介護 （Excel 110.4KB）
• 標準様式1_02_勤務表_訪問入浴介護 （Excel 88.8KB）
• 標準様式1_03_勤務表_訪問看護 （Excel 106.5KB）
• 標準様式1_04_勤務表_通所介護 （Excel 310.4KB）
• 標準様式1_05_勤務表_通所リハビリテーション （Excel 307.6KB）
• 標準様式1_06_勤務表_特定施設入居者生活介護 （Excel 200.6KB）
• 標準様式1_07_勤務表_福祉用具貸与・特定福祉用具販売 （Excel 106.4KB）
• 標準様式1_08_勤務表_介護老人福祉施設・短期入所生活介護 （Excel 325.7KB）
• 標準様式1_09_勤務表_介護老人保健施設・短期入所療養介護 （Excel 325.2KB）
• 標準様式1_10_勤務表_介護医療院 （Excel 330.8KB）
• 標準様式1_11_勤務表_汎用 （Excel 143.4KB）
• 標準様式2_平面図 （Excel 11.8KB）
• 標準様式3_設備・備品等一覧表 （Excel 13.7KB）
• 標準様式4_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Excel 10.8KB）
• 標準様式5_受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地 （Excel 13.4KB）
• 標準様式6_誓約書 （Excel 27.1KB）
• 標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 （Excel 10.6KB）
• 参考様式5_事業所一覧 （Excel 24.5KB）

チェックリスト（1つのファイル内に3シート（添付書類チェックリスト、確認事項チェックリスト、変更届添付書類一覧）あります）

提出前に記入漏れがないか確認してください。
注：従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表に記載のある従業員について、保有資格を特定できる資格取得日等の情報の提供が必要です。確認事項チェックリストを確認してください。他確認事項については事業所等で確認後、チェックリストを提出すれば書類の写し等の提出は不要です。

• 訪問介護事業所_付表第一号（一）チェックリスト （Excel 45.4KB）
• 訪問入浴・介護予防訪問入浴介護事業所_付表第一号（二）チェックリスト （Excel 49.6KB）
• 訪問看護・介護予防訪問看護事業所_付表第一号（三）チェックリスト （Excel 48.9KB）
• 訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業所_付表第一号（四）チェックリスト （Excel 44.7KB）
• 居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導事業所_付表第一号（五）チェックリスト （Excel 40.4KB）
• 通所介護事業所_付表第一号（六）チェックリスト （Excel 51.1KB）
• 通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業所_付表第一号（七）チェックリスト （Excel 47.8KB）
• 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所_付表第一号（八）チェックリスト （Excel 53.3KB）
• 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所_付表第一号（九）チェックリスト （Excel 53.3KB）
• 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所_付表第一号（十）チェックリスト （Excel 53.2KB）
• 短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業所_付表第一号（十一）チェックリスト （Excel 44.6KB）
• 特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業所_付表第一号（十二）チェックリスト （Excel 55.2KB）
• 福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与事業所_付表第一号（十三）チェックリスト （Excel 49.4KB）
• 特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売事業所_付表第一号（十四）チェックリスト （Excel 47.0KB）
• 介護老人福祉施設_付表第一号（十五）チェックリスト （Excel 56.9KB）
• 介護老人保健施設_付表第一号（十六）チェックリスト （Excel 58.0KB）
• 介護医療院_付表第一号（十七）チェックリスト （Excel 57.7KB）