介護給付費等の算定に係る体制等に関する届出書

介護給付費等の算定に当たり、報酬区分や加算項目等をあらかじめ市に届け出る必要があります。
変更する場合も同様に届出書を提出してください。

• （様式第5号）介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書、介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表は必須書類です。
• （様式第6号）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表は、人員配置に係る加算を算定・変更する場合に添付してください。
• 算定・変更する加算に係る別紙様式と必要書類を添付し、届出してください。

注：令和6年10月から（様式第6号）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表の様式が変更となっておりますので、届出をする際はご留意ください。

全事業共通

• 様式第5号　介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 33.4KB）
• 体制等状況一覧表（令和6年4月～） （Excel 259.9KB）
• 体制等状況一覧表（令和6年6月～）【令和6年5月10日修正】 （Excel 207.9KB）
• 様式第6号　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （Excel 396.8KB）

訪問系

• （別紙3）特定事業所加算に関する届出書 （Excel 83.3KB）
• 入院時情報提供書（相談支援事業所・重度訪問介護事業所→入院医療機関） （Excel 82.9KB）

療養介護

• （別紙4）福祉専門職員配置等加算に関する届出書 （Excel 15.4KB）
• （別紙5）人員配置体制加算に関する届出書 （Excel 17.5KB）

生活介護

• （別紙4）福祉専門職員配置等加算に関する届出書 （Excel 15.4KB）
• （別紙5）人員配置体制加算に関する届出書 （Excel 17.5KB）
• （別紙6）視覚・聴覚言語障害者支援体制加算（Ⅰ）に関する届出書 （Excel 26.5KB）
• （別紙7）リハビリテーション加算に関する届出書 （Excel 18.5KB）
• （別紙8）延長支援加算に関する届出書 （Excel 12.8KB）
• （別紙9）送迎加算に関する届出書 （Excel 11.3KB）
• 常勤看護職員等配置加算・看護職員配置加算に関する届出書 （Excel 17.6KB）
• （別紙11）食事提供体制加算に関する届出書 （Excel 15.5KB）
• （別紙13）就労移行支援体制加算に関する届出書 （Excel 12.7KB）
• （別紙14）重度障害者支援加算に関する届出書（生活介護） （Excel 35.2KB）
• 高次脳機能障害者支援体制加算に関する届出書 （Excel 19.1KB）
• 入浴支援加算に関する届出書 （Excel 16.2KB）

短期入所

• （別紙9）送迎加算に関する届出書 （Excel 11.3KB）
• 常勤看護職員等配置加算・看護職員配置加算に関する届出書 （Excel 17.6KB）
• （別紙11）食事提供体制加算に関する届出書 （Excel 15.5KB）
• （別紙12）栄養士配置加算及び栄養マネジメント加算に関する届出書 （Excel 13.8KB）
• （別紙14）重度障害者支援加算に関する届出書（短期入所） （Excel 35.2KB）
• （別紙29）医療連携体制加算に関する届出書 （Excel 20.3KB）

施設入所支援

• （別紙6）視覚・聴覚言語障害者支援体制加算（Ⅰ）に関する届出書 （Excel 26.5KB）
• （別紙12）栄養士配置加算及び栄養マネジメント加算に関する届出書 （Excel 13.8KB）
• （別紙14）重度障害者支援加算に関する届出書（施設入所支援） （Excel 12.7KB）
• （別紙15）夜勤職員配置体制加算に関する届出書.xlsx（14KB） （Excel 13.1KB）
• （別紙16）夜間看護体制加算に関する届出書 （Excel 14.2KB）
• （別紙17）地域生活移行個別支援特別加算に関する届出書 （Excel 13.6KB）
• 高次脳機能障害者支援体制加算に関する届出書 （Excel 19.1KB）
• 障害者支援施設等感染対策向上加算に関する届出書 （Excel 76.9KB）
• 地域移行支援体制加算に関する届出書 （Excel 16.7KB）
• 通院支援加算に関する届出書 （Excel 12.9KB）

自立訓練（機能訓練）

• （別紙4）福祉専門職員配置等加算に関する届出書 （Excel 15.4KB）
• （別紙6）視覚・聴覚言語障害者支援体制加算（Ⅰ）に関する届出書 （Excel 26.5KB）
• （別紙7）リハビリテーション加算に関する届出書 （Excel 18.5KB）
• （別紙9）送迎加算に関する届出書 （Excel 11.3KB）
• （別紙11）食事提供体制加算に関する届出書 （Excel 15.5KB）
• （別紙13）就労移行支援体制加算に関する届出書 （Excel 12.7KB）
• （別紙21）社会生活支援特別加算に係る届出書 （Excel 13.4KB）
• ピアサポート実施加算に関する届出書 （Excel 34.8KB）
• 高次脳機能障害者支援体制加算に関する届出書 （Excel 19.1KB）

自立訓練（生活訓練）

• （別紙4）福祉専門職員配置等加算に関する届出書 （Excel 15.4KB）
• （別紙6）視覚・聴覚言語障害者支援体制加算（Ⅰ）に関する届出書 （Excel 26.5KB）
• （別紙9）送迎加算に関する届出書 （Excel 11.3KB）
• 常勤看護職員等配置加算・看護職員配置加算に関する届出書 （Excel 17.6KB）
• （別紙11）食事提供体制加算に関する届出書 （Excel 15.5KB）
• （別紙13）就労移行支援体制加算に関する届出書 （Excel 12.7KB）
• （別紙17）地域生活移行個別支援特別加算に関する届出書 （Excel 13.6KB）
• （別紙18）短期滞在加算及び精神障害者退院支援施設加算に関する届出書 （Excel 18.1KB）
• （別紙19）地域移行支援体制強化加算及び通勤者生活支援加算に関する届出書 （Excel 16.2KB）
• （別紙20）夜間支援体制加算届出書（宿泊型自立訓練） （Excel 27.4KB）
• （別紙21）社会生活支援特別加算に係る届出書 （Excel 13.4KB）
• （別紙24）個別計画訓練支援に係る届出書 （Excel 19.6KB）
• （別紙30）精神障害者地域移行特別加算に関する届出書 （Excel 12.0KB）
• （別紙31）強度行動障害者地域移行特別加算に係る届出書 （Excel 15.1KB）
• ピアサポート実施加算に関する届出書 （Excel 34.8KB）
• 高次脳機能障害者支援体制加算に関する届出書 （Excel 19.1KB）

就労移行支援

• （別紙4）福祉専門職員配置等加算に関する届出書 （Excel 15.4KB）
• （別紙6）視覚・聴覚言語障害者支援体制加算（Ⅰ）に関する届出書 （Excel 26.5KB）
• （別紙9）送迎加算に関する届出書 （Excel 11.3KB）
• （別紙11）食事提供体制加算に関する届出書 （Excel 15.5KB）
• （別紙18）短期滞在加算及び精神障害者退院支援施設加算に関する届出書 （Excel 18.1KB）
• （別紙21）社会生活支援特別加算に係る届出書 （Excel 13.4KB）
• （別紙22）就労支援関係研修修了加算に関する届出書 （Excel 22.4KB）
• （別紙23）移行準備支援体制加算に関する届出書 （Excel 30.7KB）
• （別紙32）就労移行支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書 （Excel 37.3KB）
• （別紙33）就労定着者の状況（就労移行支援） （Excel 28.5KB）
• 高次脳機能障害者支援体制加算に関する届出書 （Excel 19.1KB）

就労継続支援A型

• （別紙4）福祉専門職員配置等加算に関する届出書 （Excel 15.4KB）
• （別紙6）視覚・聴覚言語障害者支援体制加算（Ⅰ）に関する届出書 （Excel 26.5KB）
• （別紙9）送迎加算に関する届出書 （Excel 11.3KB）
• （別紙11）食事提供体制加算に関する届出書 （Excel 15.5KB）
• （別紙13）就労移行支援体制加算に関する届出書 （Excel 17.7KB）
• （別紙21）社会生活支援特別加算に係る届出書 （Excel 13.4KB）
• （別紙25）重度支援体制加算（障害基礎年金受給の状況）に関する届出書 （Excel 15.9KB）
• （別紙26）賃金向上達成指導員配置加算に関する届出書 （Excel 12.4KB）
• （別紙34）就労継続支援A型に係る基本報酬の算定区分に関する届出書 （Excel 20.7KB）
• （別紙43）就労継続支援A型事業利用者負担減免措置実施届出書等 （Word 35.0KB）
• （別紙44）就労継続支援A型事業所におけるスコア表（全体）および公表様式 （Excel 96.8KB）
• 高次脳機能障害者支援体制加算に関する届出書 （Excel 19.1KB）

就労継続支援B型

• （別紙4）福祉専門職員配置等加算に関する届出書 （Excel 15.4KB）
• （別紙6）視覚・聴覚言語障害者支援体制加算（Ⅰ）に関する届出書 （Excel 26.5KB）
• （別紙9）送迎加算に関する届出書 （Excel 11.3KB）
• （別紙11）食事提供体制加算に関する届出書 （Excel 15.5KB）
• （別紙13）就労移行支援体制加算に関する届出書 （Excel 12.7KB）
• （別紙21）社会生活支援特別加算に係る届出書 （Excel 20.2KB）
• （別紙25）重度支援体制加算（障害基礎年金受給の状況）に関する届出書 （Excel 15.9KB）
• （別紙27）目標工賃達成指導員配置加算に関する届出書 （Excel 20.2KB）
• （別紙35）就労継続支援B型に係る基本報酬の算定区分に関する届出書 （Excel 34.7KB）
• （別紙45）ピアサポート実施加算に関する届出書 （Excel 34.8KB）
• 目標工賃達成加算に関する届出書【令和6年6月19日修正】 （Excel 17.4KB）
• 高次脳機能障害者支援体制加算に関する届出書 （Excel 19.1KB）

就労定着支援

• （別紙38）就労定着支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書 （Excel 21.1KB）
• （別紙39）就労定着実績体制加算に関する届出書 （Excel 18.0KB）
• （別紙46）就労継続者の状況（就労定着支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書） （Excel 23.8KB）

自立生活援助

• （別紙4）福祉専門職員配置等加算に関する届出書 （Excel 15.4KB）
• （別紙47）ピアサポート体制加算に関する届出書 （Excel 18.5KB）
• （別紙50）居住支援連携体制加算に関する届出書 （Excel 14.6KB）

共同生活援助

• （別紙4）福祉専門職員配置等加算に関する届出書 （Excel 15.4KB）
• （別紙6）視覚・聴覚言語障害者支援体制加算（Ⅰ）に関する届出書 （Excel 26.5KB）
• （別紙14）重度障害者支援加算に関する届出書（共同生活援助） （Excel 35.2KB）
• （別紙17）地域生活移行個別支援特別加算に関する届出書 （Excel 13.6KB）
• （別紙19）地域移行支援体制強化加算及び通勤者生活支援加算に関する届出書 （Excel 16.2KB）
• （別紙28）夜間支援等体制加算届出書（共同生活援助） （Excel 58.6KB）
• （別紙28－2）夜間支援等体制加算（共同生活援助に係る体制） （Excel 18.8KB）
• （別紙29）医療連携体制加算に関する届出書 （Excel 16.5KB）
• （別紙30）精神障害者地域移行特別加算に関する届出書.xlsx（14KB）　 （Excel 12.0KB）
• （別紙31）強度行動障害者地域移行特別加算に係る届出書.xlsx（18KB）　　 （Excel 15.1KB）
• 常勤看護職員等配置加算・看護職員配置加算に関する届出書 （Excel 17.6KB）
• （別紙37）夜勤職員加配加算に関する届出書 （Excel 11.1KB）
• （別紙48）医療的ケア対応支援加算に関する届出書 （Excel 17.0KB）
• （別紙49）強度行動障害者体験利用加算に係る届出書 （Excel 18.3KB）
• （別紙50）居住支援連携体制加算に関する申出書 （Excel 14.6KB）
• （別紙51）医療的ケアに係る申出書 （Excel 13.8KB）
• ピアサポート実施加算に関する届出書 （Excel 34.8KB）
• 自立生活支援加算（Ⅲ）に関する届出書（移行支援住居の届出） （Excel 52.4KB）
• 障害者支援施設等感染対策向上加算に関する届出書 （Excel 76.9KB）
• 人員配置体制加算に関する届出書（共同生活援助） （Excel 114.4KB）
• 高次脳機能障害者支援体制加算に関する届出書 （Excel 19.1KB）

地域移行支援

• （別紙40）地域移行支援サービス費に係る届出書 （Excel 13.1KB）
• ピアサポート体制加算に関する届出書 （Excel 19.4KB）

地域定着支援

• ピアサポート体制加算に関する届出書 （Excel 19.4KB）

計画相談支援

• （別紙42）体制加算に係る届出書 （Excel 19.5KB）
• （別紙52）機能強化型（継続）サービス利用支援費・機能強化型（継続）障害児支援利用援助費に係る届出書 （Excel 511.5KB）
• 計画相談支援各種加算　標準様式 （Excel 67.8KB）
• ピアサポート体制加算に関する届出書 （Excel 19.4KB）
• 主任相談支援専門員配置加算に関する届出書 （Excel 20.2KB）