障害児通所支援指定等様式

指定障害児通所支援の指定申請に必要な様式を掲載します。

令和2年4月1日の施行日より、秋田市内の指定障害児通所支援事業者の指定等は、本市の条例に基づいて行います。

• 秋田市指定通所支援の事業等の人員、設備および運営に関する基準を定める条例（外部リンク）
• 秋田市指定障害児通所支援事業者の指定等の申請者に関する基準を定める条例（外部リンク）

注：令和6年10月から指定申請書様式等が変更となっておりますので、申請等をする際はご留意ください。

1　新規指定申請

• 必要な書類一覧表 （Excel 14.8KB）
• 指定申請書 （Excel 251.4KB）
• 参考様式 （Excel 82.5KB）
• 参考様式5　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （Excel 396.3KB）
• 参考様式6　誓約書 （Excel 38.7KB）
• 障害児通所給付費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 21.4KB）
• 加算に関する届出書 （Excel 349.0KB）
• 業務管理体制に係る届出について

新規申請に当たっては、事前に連絡をいただき、事業開始予定の2か月前までの提出をお願いします。

特定障害児通所支援事業者の事前協議について

児童発達支援および放課後等デイサービスの障害児通所支援事業を実施したい場合は、県との協議が必要になるため、事業開始希望日の3か月前までに、事前協議をお願いします。

事前協議の際には、次の書類を作成のうえ、お持ちください。

• 指定障害児通所支援事業計画協議書【新設】 （Excel 33.5KB）

• 当該建物の平面図
• 当該事業予定地の地図

注：事前協議に当たっては、電話で必ず事前協議日を予約してください。

2　指定更新申請

• 送付票（更新用） （Excel 23.2KB）
• 更新申請書 （Excel 251.4KB）
• 参考様式 （Excel 82.5KB）
• 参考様式5　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （Excel 396.3KB）
• 参考様式6　誓約書 （Excel 38.7KB）
• 障害児通所給付費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 21.4KB）
• 加算に関する届出書 （Excel 349.0KB）

有効期限の1か月前までの提出をお願いします。

3　共生型通所支援新規申請

• 必要な書類一覧表 （Excel 13.7KB）
• 指定申請書 （Excel 251.4KB）
• 参考様式 （Excel 82.5KB）
• 参考様式5　従業者の体制及び勤務形態一覧表 （Excel 396.3KB）
• 参考様式6　誓約書 （Excel 38.7KB）
• 障害児通所給付費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 21.4KB）
• 加算に関する届出書 （Excel 349.0KB）
• 障害児入所施設等からの技術的支援について （Excel 29.0KB）

事業開始予定の1か月前までの申請をお願いします。

4　障害児通所給付費算定に係る体制等に関する届出書

• 給付費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 21.4KB）
• 加算に関する届出書 （Excel 349.0KB）
• 参考様式5　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （Excel 396.3KB）

加算の変更については、届出の日により、原則として次のとおり取り扱います。

新たに加算を算定する場合・算定される単位数が増える場合

• 届出が月の15日以前になされた場合　＝　翌月から算定開始
• 届出が月の16日以降になされた場合　＝　翌々月から算定開始

加算が算定されなくなった場合・算定される単位数が減る場合

• 加算が算定されなくなる事実が発生した日から算定を行わないものとします（速やかな届出が必要）

5　変更届出書

• 様式第2号　変更届出書 （Excel 237.8KB）
• 添付書類一覧 （Excel 13.1KB）
• 参考様式 （Excel 82.5KB）
• 参考様式5　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （Excel 396.3KB）
• 参考様式6　誓約書 （Excel 38.7KB）

厚生労働省令で定められている事項に変更があった場合は、変更届出書による届出が必要です。
変更届出書は、変更の日から10日以内に提出してください。

6　変更指定申請

• 変更指定申請書 （Excel 42.5KB）

注：児童発達支援を行っていた事業所が放課後等デイサービスを新たに行おうとする場合など、新たなサービスを追加する場合は、変更指定申請ではなく新規申請です。

特定障害児通所支援事業者の事前協議について

児童発達支援および放課後等デイサービスの障害児通所支援事業の定員を増員させる場合は、県との協議が必要になるため、事業開始希望日の3か月前までに、事前協議をお願いします。

事前協議の際には、指定障害児通所支援事業計画協議書【定員変更】を作成のうえ、お持ちください。

• 指定障害児通所支援事業計画協議書【定員変更】 （Excel 34.0KB）

注：定員変更に伴い、増築、移転する場合は次の資料を添付してください。

• 当該建物の平面図
• 当該事業予定地の地図

注：事前協議に当たっては、電話で必ず事前協議日を予約してください。

7　その他の届出

• 廃止・休止・再開・指定辞退　届出書様式 （Excel 33.5KB）
• 個別支援計画原案作成従事者届出書 （Excel 16.4KB）

廃止・休止に当たっては、予定日の1か月前までに届出してください。
休止した事業を再開する場合は、再開の日から10日以内に届出してください。

自己評価結果等の公表について

自己評価結果等公表については、おおむね1年に1回以上の公表が必要です。インターネットによる公表のほか、会報に掲載し保護者に配布、事業所の見やすい場所に掲示等の方法も可とします。

• 児童発達支援自己評価・保護者評価 （Excel 43.6KB）
• 放課後等デイサービス自己評価・保護者評価 （Excel 43.1KB）
• 保育所等訪問支援自己評価・保護者評価・訪問先施設評価 （Excel 49.9KB）
• 児童発達支援ガイドライン （PDF 1.9MB）
• 放課後等デイサービスガイドライン （PDF 2.0MB）
• 保育所等訪問支援ガイドライン （PDF 848.4KB）

支援プログラムの公表について

児童発達支援、放課後等デイサービスおよび居宅訪問型児童発達支援について、指定障害児通所支援事業者等ごとに支援プログラムを策定し、インターネットの利用その他の方法により広く公表することが義務付けられています。

注：令和7年3月31日までは努力義務とします。

• 支援プログラムの公表状況に関する届出書 （Excel 23.0KB）