予防接種実施医療機関のかたへ

予防接種事業関係書類

秋田市で実施している予防接種における、医療機関担当者向けの様式を掲載しています。適宜ご使用ください。

秋田県広域予防接種事業実施報告書兼請求書

令和7年度用

• 秋田県広域予防接種実施報告書兼請求書（令和7年度・市内用） （Excel 19.9KB）
  秋田市内の医療機関はこちらをお使いください。
• 秋田県広域予防接種実施報告書兼請求書（令和7年度・市外用） （Excel 19.9KB）
  秋田市外かつ秋田県内の医療機関はこちらをお使いください。
• （参考）令和7年度接種委託料単価一覧 （PDF 30.1KB）

予防接種予診票

• 高齢者用肺炎球菌ワクチン予防接種予診票 （Excel 68.9KB）
• 高齢者用肺炎球菌ワクチン予防接種予診票 （PDF 220.3KB）
• 帯状疱疹ワクチン予防接種予診票 （Excel 71.6KB）
• 帯状疱疹ワクチン予防接種予診票 （PDF 214.1KB）

• 【秋田県】秋田県広域予防接種事業について（外部リンク）

秋田市風しん抗体検査費

色塗りの箇所をご記入ください。

• 様式1　秋田市風しん抗体検査申込書（問診票） （PDF 69.1KB）
• 様式2　秋田市風しん抗体検査結果通知書 （Excel 18.8KB）
• 様式2　秋田市風しん抗体検査結果通知書 （PDF 37.2KB）
• 様式3　秋田市風しん抗体検査実施報告書 （Excel 15.9KB）
• 様式3　秋田市風しん抗体検査実施報告書 （PDF 32.1KB）
• 様式4　秋田市風しん抗体検査委託料請求書 （Excel 19.9KB）
• 様式4　秋田市風しん抗体検査委託料請求書 （PDF 40.9KB）

予防接種間違い報告書

• 予防接種間違い報告書 （PDF 58.4KB）
• 予防接種間違い報告書 （Excel 25.6KB）

予防接種健康被害救済制度

受診証明書の記載については「受診証明書記載マニュアル」をご覧ください。

• 受診証明書記載マニュアル （PDF 534.4KB）
• 受診証明書（別紙）.xlsx （Excel 11.2KB）
  診療月が多い場合、別紙としてこちらの様式をご使用いただけます。