各種様式等（地域密着型サービス事業所、居宅介護支援事業所、介護予防支援事業所）

添付書類様式等

必要な様式等を以下よりダウンロードしてご利用ください。

付表（該当するサービスのみ）　注：必ず提出が必要です

• 付表第二号（一） 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定等に係る記載事項 （Excel 23.2KB）
• 付表第二号（二） 夜間対応型訪問介護事業所の指定等に係る記載事項 （Excel 24.1KB）
• 付表第二号（三） 地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定等に係る記載事項 （Excel 40.0KB）
• 付表第二号（四） 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項（単独型・併設型） （Excel 42.8KB）
• 付表第二号（五） 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項（共用型） （Excel 50.0KB）
• 付表第二号（六）　小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定等に係る記載事項 （Excel 27.7KB）
• 付表第二号（七）　認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定等に係る記載事項 （Excel 22.9KB）
• 付表第二号（八） 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定等に係る記載事項 （Excel 18.1KB）
• 付表第二号（九） 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定等に係る記載事項 （Excel 26.3KB）
• 付表第二号（十） 複合型サービス事業所の指定等に係る記載事項 （Excel 25.1KB）
• 付表第二号（十一） 指定居宅介護支援事業所の指定等に係る記載事項 （Excel 16.8KB）
• 付表第二号（十二） 指定介護予防支援事業所の指定等に係る記載事項 （Excel 16.7KB）

標準様式等

• 標準様式1_01_勤務表_夜間対応型訪問介護 （Excel 180.9KB）
• 標準様式1_02_勤務表_認知症対応型通所介護 （Excel 303.9KB）
• 標準様式1_03_勤務表_小規模多機能型居宅介護 （Excel 218.2KB）
• 標準様式1_04_勤務表_認知症対応型共同生活介護 （Excel 217.5KB）
• 標準様式1_06_勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （Excel 320.1KB）
• 標準様式1_07_勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護 （Excel 189.6KB）
• 標準様式1_08_勤務表_看護小規模多機能型居宅介護 （Excel 219.7KB）
• 標準様式1_09_勤務表_地域密着型通所介護 （Excel 305.9KB）
• 標準様式1_10_勤務表_療養通所介護 （Excel 290.8KB）
• 標準様式1_11_勤務表_居宅介護支援 （Excel 106.0KB）
• 標準様式1_12_勤務表_汎用 （Excel 135.0KB）
• 標準様式2_管理者経歴書 （Excel 16.8KB）
• 標準様式3_平面図 （Excel 12.1KB）
• 標準様式4_設備等一覧表 （Excel 13.1KB）
• 標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Excel 11.5KB）
• 標準様式6_誓約書 （Excel 23.8KB）
• 標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 （Excel 10.9KB）
• 参考様式3_関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容(居宅介護支援) （Word 28.0KB）
• 参考様式4_関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容(介護予防支援) （Word 28.5KB）
• 参考様式5_事業所一覧 （Excel 24.5KB）

チェックリスト（1つのファイル内に3シート（添付書類チェックリスト、確認事項チェックリスト、変更届添付書類一覧）あります）

提出前に記入漏れがないか確認してください。
注：従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表に記載のある従業員について、保有資格を特定できる資格取得日等の情報の提供が必要です。確認事項チェックリストを確認してください。他確認事項については事業所等で確認後、チェックリストを提出すれば書類の写し等の提出は不要です。

• 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所_付表第二号（一）チェックリスト （Excel 46.2KB）
• 夜間対応型訪問介護事業所_付表第二号（二）チェックリスト （Excel 44.4KB）
• 地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所_付表第二号（三）チェックリスト （Excel 45.9KB）
• 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所_付表第二号（四）チェックリスト （Excel 46.8KB）
• 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所_付表第二号（五）チェックリスト （Excel 46.9KB）
• 小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所_付表第二号（六）チェックリスト （Excel 56.8KB）
• 認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所_付表第二号（七）チェックリスト （Excel 56.2KB）
• 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護_付表第二号（九）チェックリスト （Excel 58.0KB）
• 複合型サービス事業所_付表第二号（十）チェックリスト （Excel 56.2KB）
• 指定居宅介護支援事業所_付表第二号（十一）チェックリスト （Excel 47.8KB）
• 指定介護予防支援事業所_付表第二号（十二）チェックリスト（居宅介護支援事業所用） （Excel 46.5KB）
• 指定介護予防支援事業所_付表第二号（十二）チェックリスト （Excel 47.0KB）